看護師の職務経歴書例（インターン）

• 指導の下で、術後所見を基準バイタルと比較してSBARで悪化を報告し、次の引継ぎ前に疼痛反応と退院指導の理解を再確認。
• メンターの指導の下で担当患者の身体・心理社会面を評価し、病棟基準に沿って変化を報告した。調査準備と検証・文書化を支援。チーム全体では治療と引き継ぎ判断に使える最新の根拠を記録に残した。自分の貢献は担当した支援業務と検証記録に限り、メンターと確認した。
• メンターの指導の下で予定投薬前に処方・アレルギー・投薬記録を照合した。調査準備と検証・文書化を支援。チーム全体では投薬前に不一致を解消し、臨床確認の履歴を保持した。自分の貢献は担当した支援業務と検証記録に限り、メンターと確認した。
• 指導の下で、術後アセスメントで患者安全上の懸念を特定し、投薬前に処方とアレルギーを照合。診療チーム介入後の再評価を記録。
• 指導の下で、構造化評価を活用した担当患者引継ぎの責任を担い、指導看護師と薬剤一覧差異を解消して移送前の患者安全確認を完了。
• 指導の下で、患者ケア漏れ観察を活用した感染管理注意票を設計し、指導下の記録監査で引継ぎ不備を26%削減して遵守後続を記録。

• メンターのレビューを受ける模擬実習で、担当患者の身体・心理社会面を評価し、病棟基準に沿って変化を報告した。治療と引き継ぎ判断に使える最新の根拠を記録に残した。
• 続く指導付き実習で、予定投薬前に処方・アレルギー・投薬記録を照合した。投薬前に不一致を解消し、臨床確認の履歴を保持した。
• 指導の下で、メンターの指導の下で共通チェックリストで患者・家族・薬剤部・継続診療先の退院指導を調整した。調査準備と検証・文書化を支援
• 時系列・記録不足・上申質問のある仮想ケースを作り、患者・参加者の識別記録を使わず原記録整合性を確認。
• 事務的完全性と臨床判断を分けた確認表を作り、日付欠落・矛盾を試験。資格保有専門職の確認が必要な質問を明記。
• 承認訓練手順を活用した合成事例文書検討の責任を担い、署名漏れを解消して実患者情報なしの版管理指導者資料を完成。

関連科目：健康評価、薬理学、成人看護、指導付き臨床実習

患者アセスメント · 投薬安全 · ケア計画 · 臨床記録 · 患者教育

• 架空記録を活用した個人訓練振返りを公開し、引継ぎ検査・秘密保持境界・有資格臨床担当に限る判断を解説。